Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 1.2009 (37)

Синдром приводящей петли

Ключевые слова: синдром приводящей петли, демпинг-синдром, резекция желудка

Синдром приводящей петли является од­ним из постгастрорезекционных расстройств, который выявляется после резекции желудка по Бильрот II. Хронический синдром при­водящей петли проявляется диспепсическими расстройствами. В диагностике синдрома приводящей петли важное значение имеет эзофагогастродуоденоскопия. Наиболее эф­фек­тив­ным методом лечения больных с хро­ни­чес­ким синдромом приводящей петли и нару­шением трудоспособности является опе­ра­тивное лечение.

 

Синдром приводящей петли является специфическим осложнением резекции же­лудка по второму способу Бильрота и прояв­ля­ется различными нарушениями опо­рожнения двенадцатиперстной кишки и рвотой желчью. Это заболевание описывают в лите­ратуре под различными названиями: син­дром желчной рвоты, синдром желчной ре­гурги­тации, дуоденобилиарный синдром и др.

 

Синдром приводящей петли может иметь функциональную и механическую природу. При функциональном синдроме приводящей петли основное значение в нарушении мо­торики двенадцатиперстной кишки придают дуоденостазу, часто не диагностированному до операции. Механический синдром при­водящей петли вызывается обычно спайками, изгибами и перекрутами кишки, внутренними грыжами, а также стенозом области гас­троеюноанастомоза, развивающимся, напри­мер, вследствие пептической язвы. Различают также острый и хронический синдром при­водящей петли. Острый синдром приводящей петли является осложнением ближайшего послеоперационного периода. Обычно он проявляется в течение первой недели [2].

 

Клиническая картина острого синдрома приводящей петли, как правило, бывает бурной и характеризуется постоянной, уси­ли­вающейся болью в правом подреберье и в эпигастральной области, тошнотой и рвотой, нарастающей интоксикацией. В ряде случаев развиваются признаки острого панкреатита, желтуха из-за гипертензии в двенад­ца­типерстной кишке. Реальна опасность не­состо­я­тель­ности культи двенадцатиперстной кишки. При несвоевременной операции прогрес­си­руют трофические нарушения в стенке кишки с развитием некроза, перфорации и пери­то­нита.

 

Лечение острого синдрома приводящей петли только оперативное. Во время экстрен­ной релапаротомии устраняют механические препятствия для эвакуации содержимого из приводящей петли. Рассекают спайки, расправляют заворот, устраняют тонко­ки­шеч­но-желудочную инвагинацию или внутреннюю грыжу. Для улучшения эвакуации наклады­ва­ют межкишечный брауновский анастомоз. Наи­более неблагоприятен прогноз при некрозе тощей или двенадцатиперстной кишки, когда при­хо­дится делать ее резекцию или даже дуо­денэктомию.

 

Хронический синдром приводящей петли развивается в различные сроки после опера­ции, чаще после резекции желудка с гастро­еюноанастомозом на длинной петле, особенно без брауновского соустья, хотя в редких слу­ча­ях развивается и при наложенном меж­кишеч­ном анастомозе. При этом из-за особен­ностей расположения гастроэнтероанастомоза и его конструкции (например, при гори­зон­таль­ном расположении анастомоза и отсутствии шпоры) эвакуация из культи же­луд­ка может происходить преимущественно в при­водящую петлю. В ряде случаев причиной такой эвакуации является стенозирование отводящей петли, и поэтому некоторые авторы выделяют так называемый синдром отводящей петли, хотя в сущности это одно и то же страдание. У ряда больных синдром обус­лов­лен стенозом самой приводящей петли, что может возникнуть не только при излишне длинной, но и при очень короткой приводящей петле, если она резко перегибается в области шпоры выше анастомоза.

 

Клиническая картина синдрома при­во­дящей петли весьма характерна. Больные жалуются на чувство тяжести и распирающие боли в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающиеся после еды, осо­бен­но после приема жирной и угле­во­дис­той пищи. Через 30-40 мин на высоте приступа болей происходит обильная рвота желчью, часто с примесью пищевых масс. После рвоты сос­тояние больных сразу улучшается.

 

Различают три степени тяжести синдрома приводящей петли. При легкой степени рвота желчью бывает редко и провоцируется обычно нарушением диеты, чаще после приема моло­ч­ной и сладкой пищи. Трудоспособность паци­ен­тов не нарушена. При средней степени при­ступы болей и желчной рвоты бывают 2-3 раза в неделю. При тяжелом синдроме приводящей петли обильная желчная рвота, приступы болей бывают ежедневно, больные зачастую теряют с рвотой до 1 л жидкости и более, может быть выражено истощение и обез­во­живание. Трудоспособность, как правило, утрачена.

 

Диагностика синдрома приводящей петли строится в основном на клинических данных. Рентгенологическое исследование не всегда помогает. Попадание сульфата бария в приводящую петлю или даже тугое ее заполнение при своевременной эвакуации не является признаком синдрома. Отсутствие затекания сульфата бария в приводящую петлю не исключает синдрома, а, наоборот, подтверждает, если существуют желчные рвоты – такая картина бывает обычно при короткой приводящей петле с перегибом в области шпоры над анастомозом. Показатель­но рентгенологическое исследование тогда, когда бариевая взвесь почти полностью попадает в резко расширенную и атоничную приводящую петлю, определенное время находится там, совершая иногда маятнико­образ­ные движения (при этом больной чувствует боль и распирание в правом под­ре­берье) и, наконец, быстро эвакуируется обрат­но в культю желудка и в это время наступает рвота.

 

Однако чаще всего рентгенологическая картина при синдроме приводящей петли неспеци­фична. При эндоскопическом ис­сле­до­вании можно выявить различные деформа­ции и стеноз в области гастроеюноанастомоза, расширение приводящей петли с застоем в ней большого количества содержимого (если удается ввести эндоскоп в приводящую петлю). Применяют также провокационные тесты с секретином, который стимулирует секрецию поджелудочной железы и печени. После инъекции секретина вводят холе­цис­то­ки­нин, вызывающий усиление моторики двенадцатиперстной кишки, при этом возни­кает желчная рвота.

 

Консервативное и диетическое лечение синдрома приводящей петли тяжелой степени, как правило, неэффективно. Большинство таких больных нуждаются в реконструктивной опе­ра­ции, сущность которой сводится к облег­че­нию эвакуации содержимого из приводящей петли. В ряде случаев рассечение спаек, ликвидация внутренней грыжи устраняют патологические взаимоотношения петель тощей кишки и анастомоза. При невыражен­ном расширении приводящей петли и сох­ранении ее тонуса оптимальной операцией является реконструкция по Бильрот I. В других случаях накладывают межкишечный брау­нов­ский анастомоз или выполняют реконструк­цию по Ру. Последняя операция находит в нас­тоящее время при синдроме приводящей петли наиболее широкое применение [1].

 

Смысл операции при данном синдроме в создании условий для беспрепятственного опо­ро­жнения двенадцатиперстной кишки и культи желудка в тощую кишку. Характер ре­конструктивного вмешательства в каждом кон­кретном случае может изменяться в зави­си­мости от способа предыдущей операции (или операций), наличия других осложнений (нап­ример, пептической язвы соустья или дем­пинг-синдрома), степени расширения и атонии приводящей петли, ее длины и др.

 

При достаточно длинной приводящей петле самой простой операцией является формиро­ва­ние брауновского анастомоза.

Однако приводящая петля может быть и очень короткой, при этом нарушение ее опо­ро­жнения наступает чаще всего из-за перегиба в области шпоры выше анастомоза. В таких случаях наиболее распространенным вари­ан­том реконструктивной операции является ререзекция по Ру. Часто ее сочетают со ство­ло­вой ваготомией для профилактики обра­зо­вания пептической язвы анастомоза ввиду ис­клю­чения ощелачивающего влияния дуо­деналь­ного содержимого.

 

Резекция желудка по Ру создает оптималь­ные условия для опорожнения приводящей петли, но сама по себе эта операция далека от идеала. Кроме опасности возникновения пеп­ти­ческой язвы гастроэнтероанастомоза, могут быть различные нарушения эвакуации из-за различных перегибов отводящей кишки между гастроэнтеро - и Y-образным энтеро­эн­те­ро­анасто­мозом. Тем не менее, часто другой вариант реконструктивной операции бывает невозможен.

Оптимальным вариантом реконструктивной операции при синдроме приводящей петли является реконструкция по Бильрот I, осо­бен­но если больной страдает также дем­пинг-синдромом. В этом случае оправдана также изоперистальтическая гастроеюнодуодено­плас­тика по Супо-Букэлю. При необхо­ди­мости для лучшего опоро­ж­не­ния двенадца­типерстной кишки при ре­кон­струк­ции по Бильрот I можно выполнить низведение двенадцатиперстно-тощего изгиба рассечением связки Трейтца [1].

 

Включение в пассаж пищи двенадца­ти­перст­ной кишки по одному из описанных способов показано и при синдроме пос­т­гастро­резекцион­ной астении. Изоперистальтическую гастроеюнодуоденопластику и реконструкцию по Ру с успехом применяют также при щелочном рефлюкс-гастрите. Использование вариантов гастроеюнодуоденопластики с соз­да­нием резервуара показано при так называ­е­мом синдроме малого желудочка, который в ряде случаев развивается при резекции более 75%. При выполнении реконструктивных опера­ций следует учитывать различные фак­торы, могущие оказать отрицательное влияние на общий результат лечения. Например, при выполнении реконструкции по Ру стволовая ваготомия не только служит профилактике пептической язвы, но может усилить про­явления демпинг-синдрома или вызвать стойкую диарею. В то же время включение в пассаж пищи двенадцатиперстной кишки при запущенных степенях синдрома приводящей петли, когда моторика ее резко угнетена, может вызвать жестокий щелочной рефлюкс-гастрит и др. [1].

 

В хирургическом отделении клинической больницы N 3 г. Еревана с февраля 1986г. по август 2000г. находились 8 больных (7 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 25 до 54 лет с хроническим синдромом приводящей петли после резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, кото­рая была выполнена по поводу язвенной болезни желудка (2 больных) или двенадца­ти­перст­ной кишки (6 больных). У трех больных синдром приводящей петли сочетался с демпинг-синдромом, а в одном случае – с пептической язвой желудочно-кишечного анас­томоза. Среди жалоб доминировала дис­пеп­сия, которая согласно Римским критериям [1,2] определяется как хроническая или рецидивирующая боль или дискомфорт в верхней половине живота [3].

 

Больные жало­ва­лись на хронические боли в эпигастральной области и правом подреберье после приема пищи, которая часто сопровождалась тош­но­той и желчной рвотой, приносящей облегчение больному. Кроме того, больные жаловались на слабость, учащенное сердцебиение, голово­кру­­жение, потливость. При эзо­фаго­гастродуо­деноскопии (ЭГДС) у 3 больных был выявлен широко зияющий желудочно-кишечный анастомоз с забросом желчи из приводящей петли кишки в культю желудка, а также рефлюкс-гастрит. У одного больного, кроме заброса желчи в культю желудка, была выяв­лена эрозия в области желудочно-кишечного анастомоза. У другого больного была выявлена пептическая язва анастомоза ве­личиной 2,5см.

 

У больных с демпинг-синдро­мом при рентгенконтрастном исследовании верх­него отдела желудочно-кишечного тракта определялось быстрое опорожнение культи желудка в приводящую петлю тонкой кишки. Трем больным произведена реконструктивная операция с переводом желудочно-кишечного анастомоза из Бильрот II в гастродуоденоанас­то­моз (Бильрот I). Эти больные были выписаны из стационара с выздоровлением и в дальнейшем жалоб не предъявляли. Осталь­ные больные, проведя в клинике от 4 до 9 дней, категорически отказались от пред­ло­жен­ной операции и, получив соответствующее медикаментозное лечение, были выписаны из стационара или с улучшением или без из­ме­нения состояния.

 

Таким образом, синдром приводящей петли является одним из постгастрорезекционных расстройств, который выявляется после резек­ции желудка по Бильрот II и протекает с нару­ше­нием опорожнения содержимого при­водящей петли тонкой кишки. Хронический синдром приводящей петли, в отличие от острого синдрома, в основном, проявляется диспепсическими расстройствами. В диагнос­ти­ке синдрома приводящей петли важное значение имеет эзофагогастродуоденоскопия. Наиболее эффективным методом лечения боль­ных с хроническим синдромом приво­дящей петли и нарушением трудоспособности является оперативное лечение.

 

Литература

 

  1. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и две­­надцатиперстной кишки. М., 1996, с. 202-208.
  2. Glasgow R.E., Mulvihill S.J. Postgastrectomy syndromes. 1997, p. 149-150.
  3. Johnson D.A., Katz P.O., Castell D.O. Dyspepsia. Philadelphia, 2000, p. 1-3.


 

Автор. А.А. Чахоян Кафедра хирургии N 1 ЕГМУ
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 1.2009(37), 45-48
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Анализ этиопатогенеза инсульта и полиморбидного синдрома у пожилых больных (обзор литературы)

Ключевые слова: инсульт, генетические факторы, распространенность

Сосудистые заболевания мозга на про­тяжении многих лет сохраняют чрезвычайную медико-социальную значимость, будучи одной из актуальных проблем современной неврологии. Отмечаемый рост распространен­ности...

Неврология
Сравнительный анализ влияния эналаприла, периндоприла и лизиноприла в составе комбинированной терапии на частоту госпитализации по поводу сердечно-сосудистых осложнений у больных с хронической сердечной недостаточностью

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность,ингибиторы ангиотензинпревра­ща­ю­ще­го фермента, фармакоэкономическая эффективность

Введение. В последние годы значительно возрос интерес представителей практического здравоохранения,научных медицинских кру­гов...

Кардиология, ангиология
Анализ секционного и операционного материала внутримозговых гематом, возникающих вследствие артериальной гипертензии

Ключевые слова: артериальная гипертензия, морфологические изменения

Внутримозговые кровоизлияния, возни­ка­ющие вследствие артериальной гипертензии, составляют около 20% всех нарушений вну­три­мозгового кровообращения и 50-60% нетравматических кровоизлияний...

Неврология Патологическая анатомия
Превентивная анальгезия. Современное состояние проблемы

Ключевые слова: послеоперационный болевой синдром, мультимодальная анальгезия, эффективность превентивной анальгезии

Проблема лечения послеоперационной боли остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. По данным литературы...

Хирургия Интенсивная терапия
Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы в дооперационный период

Ключевые слова: очаговые поражения, узлы щитовидной железы, ультразвуковая диаг­нос­­тика

По данным ВОЗ, около 10% населения Земли имеют очаговые поражения щито­вид­ной железы (ЩЖ) [2,3]. При пальпации узловые образования ЩЖ можно выявить только...

Эндокринология Методы диагностики Радиология и комбустиология
Пептическая язва анастомоза после резекции желудка

Ключевые слова: пептическая язва анастомоза, резекция желудка

Впервые возникновение пептической язвы после гастроэнтеростомии описал Н. Braun в 1899 г., а после резекции желудка – Н. Haberer в 1929 г. В литературе за последние 20 лет авторы приводят частоту постгастроре­зек­ционных...

Гастроэнтерология, гепатология Хирургия
Дифференциальная диагностика туберкулезного полисерозита и периодической болезни

Ключевые слова: периодическая болезнь, туберкулез, туберкулезный серозит, дифференци­аль­ная диагностика

Дифференциальная диагностика тубер­кулез­ного полисерозита и абдоминальной формы периодической болезни является слож­ной проблемой...

Инфекционные болезни Системные заболевания Методы диагностики
Роль передачи эстетической информации

Ключевые слова: эстетическая информация, стоматолог, успешное лечение Эстетическая стоматология – один из са­мых молодых разделов стоматологии – откры­ва­ющая широкие перспективы совершенство­ва­ния врачебных навыков и повышения ка­чества работы...

Стоматология
Особенности клинического течения и характер осложнений у больных с сенильными и осложненными катарактами

Ключевые слова: сенильные и осложненные катаракты, клиническое течение, синдром иммунного отклонения глаза

В последние годы в большинстве стран мира отмечается тенденция к повышению уровня заболеваемости катарактой. С одной стороны, это обусловлено увеличением про­дол­жительности жизни, а с другой...

Офтальмология
Экономическая эффективность прогнозирования течения, исхода и осложнений язвенной болезни желудка

Ключевые слова: экономическая эффективность, прогнозирование течения, исхода и ослож­не­ний язвенной болезни желудка, экономический ущерб

В последние годы имевшие место изме­не­ния принципиальных основ финансирования здравоохранения существенно сместили ак­цен­ты в подходах...

Гастроэнтерология, гепатология
Оценка эффективности лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на основе таблиц дожития

Ключевые слова: оценка эффективности, лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, таблицы дожития

При изучении отдельных результатов ле­чения хронических заболеваний реко­мен­ду­ет­ся применять специальные приемы обработки материалов наблюдения...

Гастроэнтерология, гепатология
Влияние вакцинопрофилактики на сезонность заболеваемости корью в Армении

Ключевые слова: заболеваемость, сезонность, вспышечная заболеваемость, статистический анализ

Введение. Вопросы совершенствования котроля и профилактики кори по-прежнему остаются актуальной темой исследований многих зарубежных...

Инфекционные болезни
Выявление обструктивного апноэ сна при Холтер мониторинге

Ключевые слова: обструктивное апноэ сна, Холтер мониторинг

Обструктивное апноэ сна (ОАС) харак­тери­зуется повторяющейся обструкцией верхних дыхательных путей, периодическими оста­нов­ка­ми дыхания (апноэ) во время сна про­должительностью 10 и более секунд...

ЛОР болезни
К вопросу распространенности аллергии в Армении

Ключевые слова: аллергия, распространенность

XX век ознаменовался ростом рас­прос­траненности аллергических заболеваний (20%) ,что превратило аллергию в глобальную медико-социальную проблему...

Аллергология

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ